Varikosel testislerin venöz denajını sağlayan kan damarlarının (toplar damarların) genişlemesi anlamına gelen ürolojik bir sağlık sorunudur. Genel erkek popülasyonunun yaklaşık %15’inde saptanabilmektedir. Varikosel gelişen toplar damarların iç yapısı ve kapakçıkları zamanla bozulur ve de kirli kan yeterince geriye doğru çekilemez. Dolayısı ile testis hem kirli kandaki toksik maddelerin ve hem de artan ısının uzun süreli etkisi altında kalır. Bu durum testis iç yapısında ve sperm üretiminde bozulmaya neden olabilmektedir. Varikosel erkek infertitesinin yani kısırlığın en sık nedenlerinden birisidir. Çocuk sahibi olamayan ve eşlerinde tıbbi bir sorun saptanmamış erkeklerin üçte birinde varikosel varlığı bildirilmektedir. Varikosel, spermatik venin (testisin toplar damarı) döküldüğü ama damarın farklı olması nedeniyle solda çok daha yaygın görülür. Tek başına sağ varikosel varlığı ise çok daha nadir bir tıbbi durumdur.
Eğer bir erkekte varikosel durumu söz konusu ise ve bu varikosel ne kadar şiddetli düzeydeyse spermatogenez adını verdiğimiz sperm üretim sisteminin olumsuz etkilenme olasılığı da o kadar fazla olmaktadır. Testis içinde artan ısı ve toksik maddelerin testis içinde göllenmesi hücreler üzerinde oksitatif strese yol açar ve bu da sperm DNA’sını bozmasına neden olur. Zaman içerisinde menide sperm sayısı düşüşe geçer, hareketliliği azalır ve de kalitesi bozulur. Bu süreç erkeklerde infertilite adını verdiğimiz kısırlıkla sonuçlanabilmektedir. Ancak şu konu özellikle çok önemlidir; varikoselin varlığı illa ki tedavi edilmesi gereken bir durum olduğu anlamına gelmez. Varikosel sperm parametrelerini bozmuş ve infertilite nedeni olarak karşımıza çıkmış ise o zaman tedavisi elbette gerekir. Ama kişide bir soruna yol açmıyorsa tedavisiz izlemi çok daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Varikosel testis hacminin azalmasına ve testosteron üretiminin bozulmasına neden olabilmektedir. Kuşkusuz bu durumun cinsel fonksiyonlar üzerinde de olumsuz yansımaları gerçekleşebilmektedir.
Varikoselin tanısı için tek başına elle muayene çoğunlukla yeterli olmaktadır. Bu şekilde varikoselin hem varlığı ve hem de derecesi kolaylıkla tespit edilebilir. Ancak tanıyı doğrulamak, belgelemek ve tedavi sürecinin takibi açısından skrotal doppler ultrasonografi adını verdiğimiz radyolojik incelemeyi de sıklıkla tıbbi pratiğimizde kullanmaktayız. Burada spermatik ven yani toplar damar çapları ve geriye doğru tersine akım olup olmadığı kolaylıkla tespit edilebilir. Ancak tanı için mutlak bir gereklilik değildir.
Muayene bulgusuna göre varikoseli biz ürologlar 3 derecede sınıflandırırız.
1. Derece Varikosel; muayenede damar yapıları normaldir ancak ıkınma ile dolgunlaştığı hissedilir.
2. Derece Varikosel; ıkınmadan da şişmiş damarlar ele gelir, ıkınınca daha bariz hale gelirler.
3. Derece Varikosel; muayene etmeden dahi çıplak gözle belirgin biçimde şişmiş ve kıvrımlaşmış damarlar gözlenir.
Varikosel saptanmış ise en az 2 kez sperm testi yapılarak spermatogenezin etkilenip etkilenmediğine mutlaka bir bakılmalıdır. Çünkü sperm tahlilinde çıkan sonuç, tedaviye karar verme aşamasındaki en önemli konudur. Bundan sonra kişinin evlilik durumu, çocuk sahibi olup olmadığı, eşinin gebelik açısından sağlık durumu ve geleceğe dair çocuk planları göz önünde bulundurularak hasta ile birlikte bir karara varılır. Tedaviye kadar geçen süreç ne kadar uzun ve varikosel ne kadar şiddetli ise hasarlanmanın da o kadar fazla olacağını bilmek gerekir. Bu durumda çok da ihmal etmeden en uygun zamanda tedaviyi gerçekleştirmek elbette daha mantıklı olacaktır. Aşağıdaki durum ya da durumlar varsa varikoselin mutlak tedavi edilmesi gerekmektedir.
1- Sperm değerleri bozulmuş ise
2- Testis hacmi %10’dan fazla küçülmüş ise
3- Sperm parametreleri normal dahi olsa sperm DNA hasarı gelişmiş ise
Bunun dışında şiddetli varikosel durumu kozmetik açıdan kişiyi çok rahatsız ediyor olabilir. Ya da en ufak bir aktivitede testis, kasık ve bacak iç yan ağrısı şeklinde de varikosel kendini belli edebilmektedir. Ağrı bazı erkeklerde yaşam konforunu bozan önemli bir şikayettir. Bu durumlarda da çoğu kez varikoselin tedavi gerekebilmektedir.
VARİKOSELİN TEDAVİSİ:
Varikoselin tedavisi sadece ve sadece cerrahidir yani ameliyat yöntemleridir. Ya da başka ifade ile varikosel ilaçlarla tedavi edilebilen bir sorun değildir. Bu ameliyatlar kabaca 4 farklı şekilde yapılabilmektedir.
1- Açık konvansiyonel klasik yöntem; kasık bölgesine yapılan alçak seviyede bir kesi ile ve çıplak gözle (ya da loop gözlük) yapılan ameliyat şeklidir. Spermatik venler bu yolla tek tek bağlanır.
2- Laparoskopik yöntem; karın içine yerleştiren bir kamera yardımı ile içeriden ve yüksek bir seviyeden spermatik toplar damarların bağlanması yöntemidir.
3- Mikrocerrahi mikroskobik yöntem; son yıllarda oldukça popüler olan tedavi yöntemidir. Klasik yöntemde olduğu gibi kasık bölgesinde küçük bir kesi yapılarak spermatik kordon askıya alınır. Sonrasında gelişmiş bir cerrahi mikroskop yardımı ile toplar damarlar tek tek izole edilir ve bağlanır. Nüks ve komplikasyon oranları klasik yönteme göre daha düşüktür.
4- Anjiografik embolizasyon, ablasyon yöntemi; kasıktan kateter yardımı ile girerek spermatik vene ulaşılması sonrasında, bu damarın lazer yardımı ile yakılması ya da yapıştırıcı maddelerle doldurulması yöntemidir. Anestezi gerektirmez ancak kendine özgü bazı komplikasyon risklerini barındırmaktadır.
Genel olarak tüm varikosel ameliyatlarının temel amacı şudur. Spermatik venin (toplar damar) tüm dalları tek tek ayrılmalı ve iptal edilmelidir. Bu yapılırken de spermatik arter (atar damar), sperm kanalı (duktus deferens) ve de olabildiğince lenfatik yapılar da korunmalıdır. Bunun en iyi biçimde yapılması elbette ameliyatın gerçek başarısı olacak olan spontan (doğal) gebelik ihtimalini artırır. Ek olarak ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyon riskleri de minimalize edilir. Bu açıdan bakıldığında mikrocerrahi yöntem ideale en yakın tekniktir diyebiliriz. Laparoskopik ve anjiografik operasyon yöntemleri gerek yarattığı ciddi organ yaralanması risklerinden dolayı, gerekse yüksek nüks oranları dolayısı ile pek tercih etmemekteyiz. Üstelik çok daha maliyetli işlemlerdir. Bunlar bazı özel koşullarda tercih edilmesi gereken yöntemlerdir. Bu konuda açık konvansiyonel yöntem ve de olabiliyorsa mikrocerrahi teknikler çok daha efektif ve güvenlidir. Mikrocerrahi yöntem klasik ameliyata göre çok daha fazla deneyim gerektirir ve çok daha ince bir iştir. Bu nedenle ameliyat süresi biraz daha uzundur. Ama avantajları nedeniyle bilinçli hastaların özellikle bu ameliyat metodu için talepte bulunmaları kendi sağlıkları açısından yerinde olacaktır.
Mikrocerrahi Varikosel ameliyatlarının klasik varikosel ameliyatlarına olan avantajları şunlardır;
1- Mikrocerrahi teknik ile sperm parametrelerinde düzelme olasılığı ve yüzdesi daha fazladır.
2- Mikrocerrahi teknik ile doğal gebelik oluşma şansı daha yüksektir.
3- Mikrocerrahi teknikte varikosel sorununun nüks etme ya da yetersiz ameliyat etme olasılığı çok daha azdır.
4- Spermatik arter adı verilen atar damara zarar verme olasılığı mikrocerrahi teknikte çok düşük bir olasılıktır. Dolayısıyla testiste atrofi denilen küçülme ya da organ kaybı olasılığı da çok çok daha azdır.
5- Lenfatik damarlar mikrocerrahi teknikte çok daha az zarar görür. Dolayısı ile hidrosel adı verilen testis etrafında su toplanması olasılığı da çok çok daha azdır.
Mikrocerrahi teknik ile yapılan varikosel ameliyatından çoğunlukla 3-4 ay sonrasında sperm parametrelerinde olumlu yönde düzelmeler başlar. Bu dönemde güvenilir bir merkezde ve laboratuvarda spermogram yaptırmakta fayda vardır. Eğer sperm değerlerinde düzelme başlamış ise beklenmesi ve sperm parametrelerinin aralıklı olarak takip edilmesi tavsiye edilebilir. Araştırmalar göstermiştir ki mikrocerrahi ameliyat yöntemi sonrasında ilk yılda %40, ikinci yılda %60 oranlarında spontan (doğal) gebelik sonuçları elde edilebilmektedir. Bu oranlar ameliyat olamamış aynı durumdaki erkeklere göre iki kata yakın daha fazladır. Elbette çocuk isteğinde olan çiftlerin yaşları, ne kadar süredir istedikleri ve sabır seviyeleri karar vermede çok önemli olmaktadır. Sperm değerleri istenilen seviyede düzelmemiş ise çift ile konuşularak tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine her zaman geçilebilir. Şu da çok önemli bir bilgidir. Varikosel ameliyatı sonrası yapılan tüp bebek işlemlerinde başarı oranları da daha fazla çıkmaktadır. Her durumda varikosel ameliyatı hemen her koşulda infertilite sorunu yaşayan erkekler için genel olarak faydaları bilimsel olarak gösterilmiş etkili bir tedavi yöntemidir diyebiliriz.